Prioritising referrals of individuals at-risk of RA: guidance based on results of a 10-year national primary care observational study

Abstract

Musculoskeletal (MSK) symptoms are among the commonest reasons for primary care assessments; however, few individuals will be diagnosed with an inflammatory arthritis (IA) within the following year. The purpose of this study was to investigate, in individuals with new MSK symptoms, the association between patient factors and risk of progression to IA, in order to optimise primary care referrals to rheumatology.

Methods Individuals ≥16 years old with new non-specific MSK symptoms and no clinical synovitis were recruited by primary care across the UK from July 2007 until May 2019. Those testing positive for the anti-CCP2 assay (anti-CCP+) were invited to Leeds for follow-up. Subjects with a negative result (anti-CCP−) were sent a 1-year questionnaire, and general practitioners were contacted to confirm whether the individual had been diagnosed with an IA by a rheumatologist. Predictors for progression were assessed using multivariable regression analysis.

Results Six thousand seven hundred eighty individuals were recruited: 3% were anti-CCP+, of whom 45% progressed to IA, predominantly rheumatoid arthritis. Anti-CCP+ participants with high antibody levels had an odds ratio (OR) for progression to IA of 9.42 [P < 0.001, 95% CI (3.13–28.30)], hand pain, OR 2.74 [P = 0.043, 95% CI (1.03–7.27)] and foot pain, OR 4.10 [P = 0.003, 95% CI (1.59–10.54)]. In low-level anti-CCP+ individuals, absence of pain in hands or feet had a negative predictive value of 96% for progression to IA.

One-year follow-up data were available for 5640 anti-CCP− individuals, of whom 53 were diagnosed with IA (0.93%). Pain in hands, OR 2.51 [P = 0.018, 95% CI (1.17–5.39)] or knees, OR 3.03 [P = 0.003, 95% CI (1.47–6.25)] were associated with development of IA within 12 months.

Conclusions This is the largest prospective primary care study of individuals at risk of IA, and the first one to prospectively investigate the outcome of MSK symptoms in a large anti-CCP− cohort. High anti-CCP levels and pain in hands/feet indicated an increased likelihood of progression to IA. In patients with low anti-CCP level and no pain in the hands/feet, progression is unlikely. In anti-CCP− patients, those with hand or knee pain were at increased risk of progression. This study demonstrates that routinely available tests and joint symptoms provide useful discrimination that may be used to prioritise referrals to rheumatology and avoid a delayed diagnosis.

Los síntomas musculoesqueléticos (MSK) se encuentran entre los motivos más comunes de evaluaciones de atención primaria; sin embargo, a pocas personas se les diagnosticará artritis inflamatoria (IA) durante el año siguiente. El propósito de este estudio fue investigar, en individuos con nuevos síntomas de MSK, la asociación entre los factores del paciente y el riesgo de progresión a IA, con el fin de optimizar las derivaciones a atención primaria a reumatología.

Métodos Individuos ≥16 años con nuevos síntomas inespecíficos de MSK y sin sinovitis clínica fueron reclutados por atención primaria en todo el Reino Unido desde julio de 2007 hasta mayo de 2019. Aquellos que dieron positivo en el ensayo anti-CCP2 (anti-CCP+) fueron invitados a Leeds para hacer un seguimiento. A los sujetos con resultado negativo (anti-CCP−) se les envió un cuestionario de 1 año y se contactó con los médicos generales para confirmar si el individuo había sido diagnosticado con IA por un reumatólogo. Los predictores de progresión se evaluaron mediante análisis de regresión multivariable.

Resultados Se reclutaron seis mil setecientos ochenta individuos: el 3% eran anti-CCP+, de los cuales el 45% progresó a IA, predominantemente artritis reumatoide. Los participantes anti-CCP+ con niveles altos de anticuerpos tuvieron un odds ratio (OR) para la progresión a IA de 9,42 [P < 0,001, IC 95 % (3,13–28,30)], dolor en la mano, OR 2,74 [P = 0,043, IC 95 % ( 1,03–7,27)] y dolor en el pie, OR 4,10 [P = 0,003, IC del 95 % (1,59–10,54)]. En individuos con niveles bajos de anti-CCP+, la ausencia de dolor en manos o pies tuvo un valor predictivo negativo del 96% para la progresión a IA.

Se disponía de datos de seguimiento de un año de 5.640 individuos anti-PCC, de los cuales 53 fueron diagnosticados con IA (0,93%). El dolor en las manos, OR 2,51 [P = 0,018, IC del 95 % (1,17–5,39)] o en las rodillas, OR 3,03 [P = 0,003, IC del 95 % (1,47–6,25)] se asociaron con el desarrollo de IA en 12 meses.

Conclusiones Este es el estudio prospectivo de atención primaria más grande de personas con riesgo de IA y el primero en investigar prospectivamente el resultado de los síntomas de MSK en una gran cohorte anti-CCP. Los niveles altos de anti-CCP y el dolor en manos y pies indicaron una mayor probabilidad de progresión a IA. En pacientes con niveles bajos de anti-CCP y sin dolor en las manos o los pies, la progresión es poco probable. En los pacientes anti-CCP−, aquellos con dolor en la mano o la rodilla tenían un mayor riesgo de progresión. Este estudio demuestra que las pruebas disponibles de forma rutinaria y los síntomas articulares proporcionan una discriminación útil que puede usarse para priorizar las derivaciones a reumatología y evitar un diagnóstico retrasado.